丁景春门诊坐诊地点现改为:西安家庭医生呼叫中心门诊地点:西安市文昌门内下马陵7号(沿顺城巷向东200米路北)门诊时间:周二、四、六 9:00---16:00预约电话:029-87280000 029-87266789
上海市第六人民医院风湿免疫科 王倩 戴生明40岁的张先生,平时身体倍儿棒,可是单位体检后却发现自己的血尿酸为547mmol/L,有同事告诉他这是“高尿酸血症”,该病是继“高血压”、“高血脂”、“高血糖”之后的“第四高”,需要到医院接受正规治疗。另有同事告诉他,平常只要喝点碱性水,不吃海鲜和动物内脏就可以了,年纪轻轻的不能就吃药。张先生很不解,自己平时身体很好,怎么就得了这“第四高”呢?究竟怎么办才是正确的?什么是高尿酸血症?按照医学上的严格定义,正常饮食下非同日2次空腹血尿酸水平高于420mmol/L,即为高尿酸血症。高尿酸血症的危害是什么?长期高尿酸血症可直接引起痛风性关节炎、痛风性肾病(间质性肾炎、肾结石、肾功能不全)、痛风结节,还与高血压、高血糖、血脂紊乱、冠心病、心功能不全及卒中(中风)等疾病的发生增加有关。发现高尿酸血症后,还需要继续做哪些检查呢?需要常规检查的项目有血尿酸、肾功能、血糖、血脂、肝功能和尿常规;对于血尿酸水平增高的时间较长者,如果想进一步评估病情以便更加完善地制定防治措施,需要检查24小时的尿尿酸排泄量、尿微量蛋白/肌酐比值、肾脏B超、关节X线摄片等。关节B超检查、双能CT检查有助于发现和评估关节内是否尿酸盐沉积以及沉积量的多少。血尿酸为什么会升高?人体内的尿酸来自于嘌呤代谢,而嘌呤有两个来源:①内源性,即体内衰老坏死的细胞释放出来的核酸,可分解产生嘌呤;以及机体也可以利用摄入的营养物质从头合成嘌呤;②外源性,即食物中的嘌呤。后者是血尿酸水平升高的最主要原因,在1990年以前我国几乎没有高尿酸血症,因为近30年我国经济迅猛发展,生活水平已从温饱型进步到小康型,饮食结构已从过去的素菜为主,转变为荤菜为主,几乎顿顿有鱼有肉,“富贵病”也就应运而生。鱼和肉的嘌呤含量较高,而且非常容易被人体吸收,产生的尿酸超过人体的排泄能力,血液中的尿酸水平就会升高了。高尿酸血症何时需要治疗呢?对于所有高尿酸血症者,饮食控制是非常重要的措施,主要包括多饮水(每日2000ml以上)和八成饱。每日严格控制各种动物性食品的摄入总量(少吃不是不吃),也不是禁食某一种食品就能降低尿酸。牛奶和蛋类几乎不含嘌呤,可用于补充蛋白质的摄入。如果血尿酸水平只是轻度升高(420~480mmol/L),大多数患者通过单纯的饮食控制就可以达标;如果血尿酸水平高于540mmol/L或者患者已出现了痛风性关节炎、痛风性肾病等并发症,则需要服用降低血尿酸的药物,例如苯溴马隆、非布司他、别嘌醇。减轻体重、戒酒、避免手足受凉、偶然性的剧烈运动,也有助于预防痛风性关节炎的急性发作。高尿酸血症的治疗目标?应用降尿酸药物的剂量宜缓慢增加。已接受降尿酸治疗的患者,其目标是应把血尿酸水平控制在360μmol/L以内;对于严重的痛风患者(例如有痛风石、慢性关节炎、或关节炎经常发作),血尿酸水平应控制在300μmol/L以内。因此,高尿酸血症者需要定期复查血尿酸水平,在药物调整期间需每月化验1次,在药物剂量稳定、血尿酸水平稳定之后,可以每3-6个月化验1次。至于需要服药多长时间?服用药物的持续时间与患者高尿酸血症持续的时间相关,多数患者需要服药1年以上。在血尿酸值持续达标1年以后,在医生指导下降尿酸的药物剂量可偿试着缓慢减少,不宜突然停药。在减少剂量时,更应该定期化验血尿酸。另外,需要特别强调两点:①血尿酸值的下降不是越快越好,而应该缓慢地稳步下降,因为血尿酸水平下降太快会发生急性关节炎(关节疼痛);②血尿酸水平也不是降得越低越好,因为尿酸具有一定的抗氧化作用。在长期治疗的过程中,不建议血清尿酸低于180μmol/L。总之,发现自己有了“第四高”——高尿酸血症,不必过分担心,更不能忽视它。需要找风湿病专科医生准确评估病情,制定出适合每个患者的预防和治疗措施。作者简介:戴生明,现任上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师,门诊时间:周一下午和周四上午。
骨化三醇等钙片是干嘛的 维生素D是通过什么来摄取的 不能晒太阳 补钙怎么办 “应用糖皮质激素,应补充维生素D” 多年来糖皮质激素(GC)在风湿病、肾病、血液病及肿瘤等领域的应用越来越广泛,使多种相关疾病的预后得到明显改善,而长期应用糖皮质激素诱导的骨质疏松(GIOP)越来越受到人们的重视。 GC使用初期即可发生GIOP,GC对骨密度的影响与使用时间相关。GC剂量越大,骨量丢失越多。GC无安全阈值,即使长期小剂量GC吸入治疗也可导致多部位的骨量丢失。停用GC后骨量可部分恢复,但已发生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折与骨密度不平行,GIOP患者未出现严重骨质疏松也可发生骨折。 对于预期使用超过3个月的患者,无论GC的量多少,建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D(推荐等级A)。每日摄入钙元素1200-1500mg,维生素D800-1000U。活性维生素D包括骨化三醇,阿法骨化醇,骨化三醇0.25-0.5ug/天,阿法骨化醇0.5-1.0ug/天。活性维生素D更适合老年人,肾功能不全,1α羟化酶缺乏者,并还具有免疫调节和抗跌倒作用。 疾病本身也在影响骨密度和骨骼质量 60例20-30岁系统性红斑狼疮患者在诊断初未接受治疗前,检测腰椎及髋部骨密度,发现仅有12%的患者骨量正常。风湿免疫疾病患者有较高的骨折风险。12.3%的SLE患者在诊断后一年内出现至少一次骨折,其风险超过健康对照人群的5倍左右。另一项中国的研究显示系统性红斑狼疮患者无临床症状的脊椎压缩骨折发生率在20.4%,更重要的是这些发生骨折的患者有三分之一骨密度在正常范围。 随着系统性红斑狼疮患者平均寿命在延长,骨折的发生对于他们的健康是种严重的威胁。与对照组相比,类风湿关节炎患者各年龄阶段都有较高的骨折风险,所有年龄及各部位的骨折风险比值为1.51。 “维生素D的生理作用” 维生素D经典作用为调节钙、磷代谢及PTH分泌等。维生素D受体遍布人体各组织器官,除经典的小肠、骨骼、肾脏、甲状旁腺以外还包括:骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮肤、淋巴细胞、单核细胞、神经等等,发挥着广泛的作用。很多疾病的发生发展与维生素D的不足及缺乏关系密切。很多疾病与低维生素D水平相关,如早产、HIV携带者、呼吸系统感染、佝偻病、低血钙、喉喘鸣、哮喘、1型糖尿病、食物过敏、自闭症、身体肥胖、高血压、2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、多囊卵巢综合征、多发性硬化、阿尔茨海默病、软骨病、骨质疏松、肌少症、跌倒、骨折、认知缺陷、癔症等。 维生素D可增加肠钙吸收,促进骨骼矿化,促进成骨细胞形成骨胶原及骨基质,抑制甲状旁腺激素,抑制骨吸收。 维生素D可减少跌倒,提高膝关节伸缩力量,提高握力和跳跃测试,提高步速测试,改善站立行走平衡测试。可减少骨折风险,降低死亡风险,改善生活质量。 影响维生素D水平的因素有:糖皮质激素的应用;避免日晒;疾病因素导致活动受限;疾病导致多系统损伤,如肝脏、肾脏,使活性维生素D合成减少。 “风湿病与维生素D” 1.风湿免疫疾病患者多存在较低水平的维生素D 一项研究显示系统性红斑狼疮患者其维生素D水平低于对照组。该研究还发现,将57例SLE患者根据25(OH)D水平分为两个亚组,结果显示25(OH)D水平<30ng/ml组的住院时间明显长于25(OH)D水平>30ng/ml组的。 2.较低的维生素D水平可能与疾病的活动进展相关 类风湿关节炎患者的CRP水平>60mg/L组的患者其1,25(OH)2D的水平明显低于CRP在20-60mg/L和<20mg/L组,说明1,25(OH)2D可能减缓疾病进展。 “维生素D预防骨质疏松、骨折” 糖皮质激素诱导骨质疏松专家共识,原发性骨质疏松症诊治指南指出:对于预期使用超过3个月的患者,无论GC的量的多少,建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D。适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和骨矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的风险,进而降低骨折风险。肌少症共识指出1,25(OH)2D3和艾迪骨化醇(活性维生素D类似物)可诱导成肌细胞的分化,活性维生素D使用可增加肌肉强度和减少跌倒风险。 65岁以上老年人死亡的首位原因是跌倒。跌倒是导致骨质疏松性骨折的独立危险因素,90%的骨质疏松患者发生脆性骨折是由跌倒引起的。有学者提出“预防骨折应从关注骨质疏松症转向防止跌倒”的观点。 骨化三醇可增强肌肉力量,预防跌倒。维生素D水平与下肢肌力相关。 54名年龄超过65岁的健康妇女,观察发现25(OH)D水平>50nmol/L其下肢肌力(膝关节伸展)明显高于25(OH)D水平<50nmol/L组。当25(OH)D浓度小于25nmol/L时,握力损失率升高超过30%,当25(OH)D浓度超过50nmol/L,无论握力还是四肢肌力下降率都显著低于低水平维生素D组。 骨化三醇可以上调肌纤维上VDR受体的表达。 活动受限的老年妇女补充维生素D4000IU/d4个月,治疗组肌细胞核维生素D受体浓度提升30%,肌纤维量提升10%。 荟萃分析表明维生素D可有效预防跌倒,平均降低跌倒发生率22%,同时可最高达49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒发生率。口服骨化三醇治疗3年后,与安慰剂组相比,骨化三醇患者组的平均每年跌倒率下降38%。 1,25(OH)2D3可促进肠钙吸收,增加骨密度,改善骨质量,减少骨折发生,促进骨折愈合,同时可增加Ⅱ型肌纤维,增加肌肉强度,改善身体平衡性,减少跌倒发生,同时具有免疫抑制作用,抑制炎性因子表达。 综上,无论糖皮质激素剂量大小,只要预期使用三个月就需要接受糖皮质激素骨质疏松的防治。 部分风湿免疫疾病本身就引发骨质疏松及骨折,而且骨折的发生有可能发生在骨密度正常的状态下。 多种风湿免疫性疾病普遍存在维生素D水平较低的情况,而且研究显示部分疾病的炎症、活动及进展与维生素D相关。 骨化三醇是维生素D经过体内肝脏肾脏激活的最高活性维生素D,是一种激素。在体内有多种靶器官,有着非经典及经典生理作用。 骨化三醇可以有效增加骨密度降低骨折发生率,增强肌肉力量减少跌倒的发生,并具有免疫抑制的作用。
笔者常接诊过许多中、晚期强直性脊柱炎患者。他们长期被误认为腰椎间盘突出、腰肌劳损、“肾虚”等,延误了治疗。现撰此文,希望提高患者对该病的认识。在所有的“腰背痛”患者中,大约有5%是强直性脊柱炎(AS)引起的。该病炎是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯脊柱关节及附近肌腱、韧带等,也可侵犯外周关节、皮肤、眼部、心脏瓣膜等。该病之所以容易误诊,笔者认为有如下原因:一、该病早期症状不明显、不持续、甚至无明显症状。早期患者可能有腰痛、或臀部痛、或背痛,或僵硬感、疲劳感。“腰酸腿疼”这些东西,老百姓见得多,容易不当回事。且早期症状往往较为轻微,早期常呈间断性、而非持续性,即“有时有症状,过后又没有了”,更容易被忽视。随着疾病进展,病变普遍会“从下到上”蔓延,由臀部、下腰部向腰椎、胸椎、颈椎发展,出现相应部位疼痛、活动受限、脊柱畸形。最后严重者腰不能弯、胸挺不起、脖子转不动、甚至难以下蹲,或严重驼背呈“折叠状”,到此时诊断已经延误。二、非专科医生对该病认识不足。容易惯性思维联想到腰椎间盘突出、腰肌劳损等疾病。事实上,该病的症状具有特点,例如:(1)年纪轻轻就出现的腰酸背痛。中老年人长期劳累,出现腰酸、背痛,这不出奇;但少年、青壮年出现腰酸背痛,可能就要警惕。(2)疼痛症状休息了没有好转。一般人活干多了身体酸痛,躺下休息能缓解;但AS则不同,休息不能明显减轻症状,甚至越不动越不行,有时睡了一晚上到了下半夜、早晨,反而更加疼痛。(3)“重男轻女”。过去医学界一度误认为该病的男女比例高达9:1;但事实上,男女患AS的比例并没有如此悬殊,大概在2~3:1左右,因男性症状比女性严重,女患者更容易被漏诊。三、许多患者的病情“不按套路出牌”。例如:(1)少年儿童患者,往往早期症状是跟腱、膝盖、髋部等部位韧带发炎。(2)许多患者以膝关节、踝关节的滑膜炎为首发表现。(3)有患者以眼部葡萄膜炎、银屑病、炎性肠病等为首要表现。上述症状,不容易让人联想到“脊柱炎”。四、“吃点止痛药就没事了”。相当部分早期AS对消炎止痛药比较敏感,到药店诊所随便买点药,发现“管用“,也就没想那么多,一拖好几年。五、该病不一定遗传。尽管AS有“家族聚集”现象,但并非绝对遗传,其中仅有10-20%属于“父母的遗传”。许多患者一度认为,“家里人没有AS,我应该也不会有”,所以降低了警惕。读者想想啊,如果AS全部是“一代一代遗传下来的”,这也太难了:万一你的哪一代祖先(因为患有AS)而娶不上老婆,那今天还能有你吗?
2016年6月12日EULAR(欧洲抗风湿病联盟)会议上,来自法国的Bernard Combe教授做了《更新关于早期关节炎治疗推荐》的报告。此次在2007年推荐上更新,包括3项主要原则和12项推荐意见。 3条主要原则 1. 早期关节炎患者的治疗必须以达到最好的临床缓解为目标,而治疗决策必须基于患者和风湿病医生共同决定。 2. 治疗应该基于疾病本身活动度及患者的其它因素,如结构损伤、合并症及用药安全问题。 3. 早期关节炎患者治疗主要由风湿病专科医生来决定。 12项推荐意见 1. 早期关节炎可表现为关节肿痛,合并晨僵。患者应该在起病6周内找风湿病医生就诊。 2. 应对早期关节炎患者进行仔细的检查明确是否存在关节炎,必要时可以用超声发现存在的滑膜炎。 3. 对早期关节炎的排除诊断时一定要完善ACPA以及MRI等影像学检查。 4. 如确诊存在持续的早期关节炎,均应按照RA来进行治疗,无论其是否存在炎性关节炎,如RA。 5. 如果没有用药禁忌,MTX为一线其实用药。如果禁忌,可换用LEF、SSZ。 6. 可使用NSAIDs药物,但应该以达到有效的最低剂量和最短时间为主要原则。 7. 系统性使用糖皮质激素可减轻肿痛,也可改善预后,但应该以短期小剂量。 8. DMARDs的治疗目标是一达到临床缓解为目标,同时,应该常规监测病情活动度。 9. 病情的监测包括肿胀关节数、压痛关节数、ESR及CRP等,每1-3月评估一次,同时还应该定期评估结构改变。 10. 非药物干预应该作为辅助治疗,如功能锻炼。 11. 其它生活方式更改也应注意,包括体重控制、治疗牙病及戒烟等。 12. 加强患者教育,告知患者早期关节炎的治疗方法及预后,维持患者关节功能。 本文系杨晓珊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
本文系曾惠琼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,国内外医师对干燥综合征是否需要治疗以及如何治疗认识不一。治疗上的误区主要是认为该病无法治疗或无需治疗。由于长期坐待病情的变化,致使不少患者的病情日趋严重,最终出现肺间质纤维化、高球蛋白血症、全血细胞减低,以及肝、肾功能受损等。由于干燥综合征系统受累的病变,病理基础是B细胞功能亢进及由此而致的抗体产生过多等免疫异常,进而引起淋巴细胞浸润分泌腺体,肺脏和肝脏的损伤,甚至发生淋巴瘤。因此,在治疗上除对症治疗外,重症患者及有脏器受损的患者的治疗的关键在于抑制过度异常的免疫反应,并应遵循个体化用药原则。患者应该在医生的指导下,根据自己的病情选择免疫抑制剂进行“治本”治疗。在干燥综合征的长期慢性治疗中,首先需要针对口眼干燥对症治疗,如玻璃酸钠眼液滴眼治疗,不仅能缓解眼部的不适,同时预防了干燥性角结膜炎等危害。值得注意的是,多数干燥综合征的患者不一定需要应用激素治疗,但是应该根据不同患者的病情进行治疗和干预。主要治疗包括:(1)对轻症患者,即口眼干燥的症状轻微,无腺体外器官受累,血清抗体及免疫球蛋白正常或仅轻度升高者,可选用羟氯喹、白芍总苷及其他温和的植物药治疗。(2)对于有脏器受累等系统损伤的中重度患者应给予硫唑嘌呤,环孢素,来氟密特等,严重内脏受累者可考虑使用环磷酰胺,以及早期控制患者的B细胞功能亢进状态。(3)强调激素正规应用:对症状明显的患者可给予小剂量激素,及时减量则不会带来明显不良反应。需要强调的是在应用激素的患者应加用适量的免疫抑制剂,盲目认为一律不用激素反而会延误病情。(4)对症及其他治疗:应强调针对干燥综合征患者应强调针对干燥综合征患者口干、眼干的局部治疗,这些措施对缓解症状,减少并发症有重要意义。对血清中有广谱或高滴度自身抗体且对内科治疗反应不佳者,可考虑行免疫吸附机血浆置换治疗,但必须严格掌握适应证,避免该方法的滥用。部分中草药对本病可能有一定的缓解口眼干燥或关节疼痛等症状的作用,但免疫抑制作用不明确,盲目使用有害无益。而且,中草药也有一定的副作用,应用过程中应注意监测有无肝脏、肾脏及性腺的损伤。综上所述,干燥综合征不是不能治,通过科学的方法进行治疗可以达到长期缓解,预防或减少肝脏、肺脏及肾脏受累,阻止腺外脏器等并发症的发生。本文系何菁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 坚持两个“五项基本原则”:即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱,要充分休息,要精神愉快,要合理饮食,要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药,不要过度劳累,不要阳光曝晒,不要道听途说,不